Большинство из нас получает медицинскую помощь по полису ОМС. И эта помощь гарантируется и полностью оплачивается государством, для нас же, пациентов, она является бесплатной.
Бывают ситуации, когда мы сталкиваемся с некачественным её оказанием, и что делать в этой ситуации многие просто не знают.
О том, как контролируется качество обследований и лечения по ОМС, и какие права и гарантии есть у пациентов в случае ее некачественного оказания, рассказывают эксперты системы ОМС.
Как устроен контроль медицинской помощи, гарантированной государством
Основной объем проверок объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, осуществляют страховые медицинские организации, которые в соответствии с законодательством, обязаны проводить контрольно–экспертные мероприятия.
Федеральный фонд ОМС проверяет медицинскую помощь, оказанную в федеральных медицинских организациях, а территориальные Фонды ОМС — медицинскую помощь, полученную пациентами за пределами региона своего проживания.
В системе ОМС проводится несколько видов контроля.
Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации.
Эта экспертиза помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи).
Еще один вид контроля, более важный и сложный — это экспертиза качества медицинской помощи. Она проводится высококвалифицированными врачами–экспертами, которые имеют стаж работы по специальности не менее 10 лет и прошли дополнительное обучение.
— Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента, — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.
Именно в ходе неё оцениваются: своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата.
За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции за некачественно оказанную медицинскую помощь.
Важно, что при получении жалобы от застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи проводится СМО в обязательном порядке.
Для пациентов такая экспертиза бесплатна.
Также в обязательном порядке экспертиза качества проводится, например, во всех случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи, при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, и некоторых других случаях.
Ежегодного страховые медицинские организации проводят экспертизу качества около 30 миллионов случаев оказания медицинской помощи.
По данным Всероссийского союза страховщиков, в прошлом году было выявлено 5,9 млн нарушений.
Более 2 млн из них были связаны именно с качеством оказания медицинской помощи.
Наиболее частыми нарушениями стали — невыполнение обследований/манипуляций, преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация и неадекватная лекарственная терапия.
Как организовать проверку качества медицинской помощи
Ежегодно страховые медицинские организации рассматривают миллионы обращений россиян по различным вопросам, только за прошлый год их поступило почти 5 млн.
Среди этих обращений 47 тысяч составили жалобы на доступность и качество медицинской помощи. Поэтому, если у вас есть сомнения в качестве получаемой медицинской помощи, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая вам выдала полис ОМС.
Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, и именно это заключение может использоваться как основание для претензии к медицинской организации.
Для того, чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию.
Порядок рассмотрения обращений осуществляется в соответствии с законодательством составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлен еще на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий.
В письменном обращении надо указать просьбу провести экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи.
Важно:
• изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта, который будет проводить экспертизу;
• предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;
• указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес эл. почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.
Пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы.
— Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению — для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление, — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.
Досудебный порядок урегулирования споров — это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд.
Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда.
— Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов, — отмечает Антон Устюгов.
Бывает, что медицинская организация не признает свою вину даже в случае выявления серьезных дефектов оказания медицинской помощи. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства.
В этом случае представители СМО при обращении застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, выступить в суде на стороне застрахованного лица).
Таким образом, на сегодняшний день специалисты СМО — это главные защитники прав застрахованного лица в системе ОМС, которые могут представлять их интересы как в досудебном, так и судебном порядке, опираясь на действующие требования, предъявляемые к качеству оказываемой медицинской помощи.
По материалам ОМС «Капитал МС»